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Este Boletín ha sido llevado a cabo por Teras Aviación
(Queda prohibida su reproducción, sin el permiso por escrito)


Aviación Segura

El Boletín especializado sobre la Seguridad en Tierra, en Vuelo y la Prevención de Accidentes en Aviación

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Boletín nº 1 (Marzo 2017)

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SUMARIO

01
Prólogo

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Normativa sobre Seguridad Operacional e Investigación de Accidentes de Aviación

    - OACI
    - IATA
    - EASA (Europa)
    - NTSB (EE.UU.)
    - AESA (España)

03
Artículos relacionados con la Seguridad en Aviación, desarrollados por profesionales del Sector Aeronáutico



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PRESENTACION Y AGRADECIMIENTO

     Con este Boletín pretendemos hacer llegar a toda la comunidad aeronáutica de habla Hispana, las novedades que van aconteciendo en cuanto a la normativa existente a nivel internacional, referida a la prevención de accidentes e incidentes y la investigación de accidentes; así como también, llevaremos a cabo artículos relacionados con la materia, que serán de gran interés, puesto que estos provienen de profesionales que tienen un importante "background" en este sector, de los cuales se puede aprender mucho...
     Es mi deseo, hacer de este Boletín, que se emitirá periódicamente, un instrumento más que sirva de aportación para evitar incidentes y/o accidentes en el entorno aeronáutico, bien sea en tierra o en vuelo, intentando hacer una AVIACION cada vez más SEGURA.
     No cabe duda que la formación de los profesionales, es un pilar importante para conseguir una mayor Seguridad, tanto en tierra como en vuelo, pues hay que tener en cuenta que la tecnología cada vez es más compleja, y además, actualmente todo está muy regulado con nuevas normativas, por lo que debemos estar mucho más preparados técnicamente y legislativamente. 
     Por último, quiero agradecer enómemente, el gran aporte que han hecho nuestros colaboradores, los cuales han dedicado su inestimable tiempo en aportar un poco de su experiencia, la cual tiene un importante valor para los leyentes... ¡muchas gracias, de verdad!

Jose Luis
Martín Enríquez

Director de Teras Aviación

PROLOGO

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  • D. Augusto de Santis
    • Director de Área Técnica y Laboratorio de la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (Argentina)
  • D. Juan Carlos García Rodríguez
    • Piloto de helicópteros
  • D. Daniel Mansilla
    • Técnico de Mantenimiento Aeronáutico (Jefe de Mantenimiento de Aerolíneas Argentinas en Europa)
  • D. Juan José Barea
    • Piloto de aviones
  • Juan Ignacio Olmos
    • Director de Seguridad y Formador AVSEC
  • Cesar Moya Villasante
    • Ingeniero Aeronáutico

Colaboradores

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Nuestro objetivo: EVITAR ACCIDENTES

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NORMATIVA SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL E INVESTIGACION DE ACCIDENTES EN AVIACION

2

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     Para comenzar a establecer las diferencias, similitudes e interacción necesaria entre la investigación de accidentes e incidentes y el estudio de la seguridad operacional; primero debe definirse el objetivo de cada una de las áreas, las características propias y la aplicación de los resultados que arrojen cada una de ellas. Con ese objetivo, se expone el siguiente cuadro de doble entrada donde podrán verse las funciones y particularidades que tradicionalmente se han desarrollado en ambas áreas:  

Seguridad Operacional e Investigación de Accidentes de Aviación.
La visión actual de OACI

Tabla: Comparación entre Anexo 13 y Anexo 19 OACI.

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     La investigación de accidentes e incidentes y el estudio de la seguridad operacional son actividades indispensables, concurrentes y sinérgicas que deben desarrollarse en el sistema aeronáutico. La sinergia lograda es la que fortalecerá al conjunto complejo de actividades, interacción humana, infraestructura y tecnología que forman parte de lo que se conoce como actividad aérea.


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     Como se ha expresado, estas son actividades sinérgicas y complementarias; sin embargo, ambas poseen sus propios objetivos, modelos y metodología para lograr los objetivos.
     En la presente obra se desarrollarán los lineamientos generales de normativa, modelos, protocolos y procedimientos de ambas actividades. Si bien la normativa aquí referida es de aplicación internacional, los modelos, protocolos y procedimientos, pueden tener variaciones en cada uno de los Estados u organizaciones que los apliquen. Las modificaciones o interpretaciones de modelos y procedimientos deben llevarse a cabo en concordancia lo expresado en la normativa general. Los objetivos y lineamientos siempre deben respetar los paradigmas y objetivos perseguidos en las normas y leyes de fondo.              
     A modo introductorio, en el siguiente gráfico se pueden observar los preceptos básicos aplicados por ambas disciplinas y su evolución a lo largo del tiempo.

                                Por Augusto de Santis

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¡¡¡INTERESADOS, MATRICULENSE YA!!!
¡PLAZAS LIMITADAS!

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     Para principios de los años 2000 los Estados contratantes, a través de las Asambleas y documentos de OACI, comenzaron a plantear y discutir la necesidad de contar con un documento global homogeneizado con respecto a las normas y métodos recomendados en cuanto a la seguridad operacional. Así fue como en la Conferencia de Directores Generales de Aviación Civil (Montreal, marzo de 2006) y en la Conferencia de alto nivel sobre seguridad operacional (Montreal, marzo de 2010); se establecieron los lineamientos y necesidades consensuadas respecto con un documento único. Apoyado en el aporte de los expertos delegados de cada Estado y en las necesidades de la industria aeronáutica mundial, el 25 de febrero de 2013, la OACI promulgó el Anexo 19 "Gestión de la Seguridad Operacional". El preámbulo del documento, entre otros aspectos, menciona:             
"La finalidad de las normas y métodos recomendados (SARPS) de este Anexo es ayudar a los Estados a manejar los riesgos de la seguridad operacional en la aviación. En virtud de la creciente complejidad del sistema mundial de transporte aéreo y de la interrelación de sus actividades de aviación necesarias para garantizar la operación segura de aeronaves, este Anexo sirve de apoyo a la evolución continua de una estrategia preventiva que permita mejorar el rendimiento en materia de seguridad operacional. Esta estrategia preventiva se basa en la implementación de un programa estatal de seguridad operacional (SSP) que se ocupe sistemáticamente de los riesgos de la seguridad operacional."
     De acuerdo que lo que convino los Estado para el Anexo 19, cada uno de ellos debe establecer un SSP destinado a la gestión de la seguridad operacional. Con el objetivo de lograr un procedimiento eficaz en la gestión, cada uno de los Estados contratantes debe incluir los siguientes componentes en su SSP: política y objetivos, gestión de la seguridad, aseguramiento de la seguridad y promoción estatal de la seguridad.              
     A modo de ejemplo, puede citarse la política adoptada por la Comunidad Europea. En la legislación de "Cielo único europeo", existen objetivos definidos para optimizar la seguridad operacional. El Reglamento de Ejecución (UE) N° 390/2013 del 3 de mayo de 2013 establece un sistema de evaluación de rendimiento de los servicios de navegación aérea  y las funciones de red junto con la Decisión de Ejecución del 11 de mayo de 2014 que establece para toda la Unión Europea, los objetivos de rendimiento de la red de gestión del tránsito aéreo y los umbrales de alerta para el segundo período de transferencia (2015-2019) en materia de seguridad operacional para todos los Estados miembros.
     A nivel mundial, para la aplicación y efectividad de las políticas y objetivos del SSP, los

Anexo 19 de OACI: la norma madre para la seguridad operacional internacional

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Estados contratantes deben requerir el desarrollo de un SMS a los siguientes proveedores de servicios, bajo su autoridad:  
  • Organizaciones de instrucción reconocidas (de acuerdo a lo establecido en el Anexo 1 OACI).
  • Explotadores de aeronaves (aviones y/o helicópteros) destinados al transporte aerocomercial.
  • Organizaciones de mantenimiento que ofrezcan servicios a explotadores aerocomerciales.
  • Organizaciones responsables del diseño y fabricación de aeronaves (en concordancia con las normas requeridas en el Anexo 8 OACI).
  • Proveedores de servicios de tránsito aéreo.
  • Explotadores de aeródromos certificados (en concordancia con las normas establecidas en el Anexo 14 OACI).                  
     Los principios establecidos en el Anexo 19 desde febrero de 2013, generaron en los Estados la necesidad de programar la implementación de los SMS de modo progresivo y constante en cada una de las áreas. Para ello, se debió establecer a nivel nacional procedimientos propios tendentes al cumplimiento de la nueva normativa; adaptados a las distintas realidades y situaciones de los operadores locales.              
     El Adjunto A del Anexo 19 proporciona el marco para el desarrollo del programa estatal de seguridad operacional, desde donde deben fundarse todos los SMS de los operadores. Cada uno de los Estados cumple el rol de autoridad sobre la materia. Para ello, se han establecido las siguientes pautas con el objetivo de armonizar el trabajo de cada uno de los Estados; la tarea está dividida en cuatro componentes y doce elementos esenciales.    
     Uno de los aspectos de mayor importancia en el proceso de mejora de la seguridad operacional desde el punto de vista de la acción de los Estados, es la recepción de notificación de sucesos inseguros, por parte de los operadores, prestadores de servicio y usuarios. Por ello, la OACI recomienda el establecimiento de programas estatales de notificación voluntaria de incidentes. Esos programas también deben contemplar la posibilidad de notificación anónima.              
     En tal sentido, la Unión Europea, entre otros Estados y uniones estatales regionales, estableció los requisitos para proteger los sistemas de notificación voluntaria de incidentes. Del mismo modo fue hecho con la notificación obligatoria de sucesos. Ambos procesos aseguran la confidencialidad del notificante y resguardan su figura de potenciales represalias o acciones punitivas de parte de las organizaciones.

    Por Augusto de Santis




Uno de los aspectos de mayor importancia en el proceso de mejora de la seguridad operacional desde el punto de vista de la acción de los Estados, es la recepción de notificación de sucesos inseguros por parte de los operadores, prestadores de servicio y usuarios.

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TERAS AVIACION, utiliza este libro para impartir el curso Avanzado sobre Seguridad Operacional e Investigación de Accidentes, el cual es en colaboración con la Universidad Carlos III (España).
El Docente de este curso, es el autor del libro (D. Augusto de Santis)

Este es un curso mixto, que consta de 30 días online y 3 días presenciales.
Es recomendable hacer primero el curso de Introducción, que también disponemos, el cual consta de 40 días online. Para más info, visite nuestra web: www.terasaviacion.com

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ARTICULOS
RELACIONADOS
CON LA SEGURIDAD OPERACIONAL

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     Las auditorías de Calidad en un centro de Mantenimiento aeronáutico EASA Parte 145, son importantes de realizar, y estas contribuyen de gran modo a la prevención de accidentes, ya que de algún modo verifican, si se están siguiendo todos los procedimientos de la Organización, los cuales están descritos principalmente en la Memoria (MOE/MOM) que todo Centro de Mantenimiento deberá disponer, el cual ha de ser aprobado por la Autoridad aeronáutica local de cada país (CAA).
Estas auditorías ha de realizarlas personal debidamente formado y entrenado, adscritos al departamento de Calidad del Centro.
     Los hallazgos encontrados (findings), serán entregados, en el correspondiente informe, al Responsable de Calidad del Centro, quién notificará estos a los responsables de cada área, al objeto de que resuelvan cuanto antes las no conformidades.
Un Auditor debe ser una persona muy preparada, donde deberá aplicar todos sus conocimientos y experiencia en el área que audite, de tal forma que pueda evaluar de forma eficiente tanto los procedimientos como también los productos, en este caso, evaluar el estado general de las aeronaves.
     Importancia extrema tienen esas auditorías que hay que realizar en el caso de que un Centro de Mantenimiento desee abrir una base temporal, ya que el Auditor ha de verificar si se cumple con la normativa vigente que emite EASA, así como también si se están siguiendo los procedimientos que se determinan en el MOE/MOM, en cuanto a personal, instalaciones, herramientas, material, almacén, etc.
     Normalmente, durante el desarrollo de una Auditoría, hay que determinar los diferentes niveles o categoría de los hallazgos encontrados, ya que los más graves son aquellos que pueden afectar a la Seguridad en Vuelo, y lógicamente estos habrá que resolverlos de forma urgente...


      Por Jose Luis Martín

LAS AUDITORÍAS DE CALIDAD EN UN CENTRO DE MANTENIMIENTO AERONAUTICO EASA PARTE 145

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Este curso que impartimos en colaboración con la Universidad Carlos III, y lo tenemos disponible durante los 365 días al año, ya que es un curso que impartimos Online, y además tiene una parte que se hace vía vídeo. Esta fase, se han grabado con el Docente, durante un seminario de la materia.
La duración máxima del curso, es de 30 días, además, las sesiones de video tienen una duración total de 12 horas.
El Docente de este curso, es D. Augusto de Santis, siendo también el autor del libro. Este libro también forma parte del material de estudio del alumno.
Más información en: info@terasaviacion.com

UNA PUBLICACIÓN ÚNICA
EN IDIOMA ESPAÑOL

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Despresurización de un B-737 entre Ostende y Dover el 13 de Agosto de 1998.

     El avión volaba a FL350. Diez minutos antes de comenzar el descenso, el Comandante invitó a una pasajera a visitar la cabina de vuelo. Al poco tiempo, ATC requirió que descendieran, y en el momento de cortar los gases a idle, sintieron presión en los oídos y observaron que la presurización de cabina subía al máximo. El Copiloto trató de controlar el régimen de ascenso con el sistema de "Standby", pero no tuvo efecto alguno. Decidió ponerse la máscara de oxígeno, lo que hizo sin dificultad.  
     La preocupación inicial del Comandante fue hacer que la pasajera volviera a su asiento; luego, trató de ponerse la máscara de oxígeno, pero al hacerlo se enredó con las gafas, lo que hizo que éstas cayeran al suelo; fue a buscarlas rápidamente, pero perdió la consciencia y se desplomó hacia delante.  
     El Copiloto intentó en vano ayudarle, y volvió su atención al avión. Se encontraba todavía a FL350, y su velocidad había disminuido. Inició el descenso para recuperar la velocidad e hizo una llamada de MAYDAY, siendo autorizados a descender.  
     Mientras tanto, en el galley delantero la Jefa de Cabina se había puesto la máscara. Las máscaras de oxígeno de los pasajeros habían caído automáticamente y la pasajera que había regresado de la cabina de vuelo tuvo tiempo de sentarse en la primera fila y ponerse la máscara.  
     El Copiloto llamó a la Jefa de Cabina, y esta acudió a su aviso inmediatamente, sin hacerse con la botella portátil que se encontraba en la fila 8, para evitar retrasarse, pero antes de que tuviera tiempo de hacer nada cayó sin sentido cerca de la puerta de cabina. El Copiloto volvió entonces a intentar poner la máscara de oxígeno al Comandante y esta vez tuvo éxito. Tan pronto tuvo puesto el oxígeno, recuperó la consciencia, y no supo que había estado inconsciente hasta después del aterrizaje. El Copiloto también consiguió que otra de las TCP's ayudara a la sobrecargo con una botella portátil.  
     Procedieron a Gatwick, donde aterrizaron sin novedad. Cuatro pasajeros y el Comandante fueron trasladados a un hospital local para reconocimiento.  
     Durante la inspección del fuselaje se descubrió el problema en la puerta de la bodega trasera; tenía una  fisura en la esquina inferior trasera, que se extendía a lo largo del fuselaje y el panel lateral de separación y aislamiento.  
    

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    Conclusiones:  
    
      Hemos visto como una despresurización explosiva puso en un aprieto a la tripulación, que pudo haber sido mucho peor.
     Es muy importante seguir los procedimientos no normales. En este caso, lo primero es ponerse la máscara de oxígeno. La razón es la siguiente:
    • Cuando un avión sufre una despresurización explosiva por encima de 30.000 pies, el tiempo de consciencia útil (TUC, "time of useful consciousness"), para los miembros de la tripulación y pasajeros, puede ser de unos treinta segundos O MENOS, (ver Tabla). Pero el efecto sorpresa en los tripulantes, unido en algunos casos a su falta de experiencia en este tipo de problema, puede algunas veces contribuir al retraso en responder correctamente a la emergencia (los estudios realizados muestran que 8 de cada 10 pilotos sin experiencia en despresurizaciones, tardan una media de 15 segundos en responder apropiadamente a una pérdida de presión en cabina)
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     Por ello, es importante conocer y recordar cual es la razón de ser del sistema de presurización en cabina, cuando se vuela a grandes altitudes. Vemos un resumen, en la siguiente página.

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     Por Juanjo Barea

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LA IMPORTANCIA DEL "SECURITY"

AVSEC (SEGURIDAD CONTRA ACTOS ILICITOS EN LA AVIACION)

Un avión repleto de pasajeros. Se produce una explosión. Graves daños a las personas, y al avión. El aparato en sí tiene un coste elevado. Miedo en los pasajeros; algunos dejarán de volar. Más medidas y procesos en los controles de seguridad, implicando más costes y más retrasos. La imagen de la compañía desprestigiada. Todo negativo. Este es el panorama que nos encontramos ante un posible atentado con explosivos en una aeronave. Cuando hablamos de seguridad operacional, de seguridad física, de seguridad lógica o de seguridad laboral, no estamos sino poniendo apellidos a un todo único: LA SEGURIDAD.

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En el ámbito de la aviación civil, como en cualquier otro, no se entiende modernamente la seguridad si no es de forma integral, puesto que de nada me sirve adoptar medidas para proteger personas, bienes, instalaciones, marca comercial y las propias operaciones de la actividad en un plano determinado si no lo hago en el resto que puedan afectarle. Este es el motivo por el que hay que tener en cuenta el security, esa seguridad frente a lo que en el AVSEC se denomina actos de interferencia ilícita. La seguridad, no puede plantearse sino como la combinación de medios técnicos (de seguridad física y electrónica), recursos humanos

(públicos y privados) y medidas organizativas(incluyendo, además de protocolos, la normativa en sus diversas vertientes), todo ello para hacer frente a los riesgos existentes que serían esos actos de interferencia ilícita, como actos de terrorismo en definitiva. Además, la seguridad de la aviación civil, dentro de la Unión Europea, se basa en dos aspectos significativos: la concienciación y la formación, alcanzando a muy diferentes colectivos más allá del propio personal de seguridad. Así pues, tengamos en cuenta el security, coloquémosle en su lugar, y demos la importancia que le corresponde a la formación, como base de casi todo.

Por Jose Ignacio Olmos

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 VISIBILIDAD REDUCIDA EN OPERACIÓN "LCI" ........GO/NO GO?

     Decía un veterano compañero, uno de ésos que deja marcada huella en la memoria y en el alma, que ser piloto, significa vivir en  una constante toma de decisiones. Una gran parte del éxito de la misión, y de nuestra supervivencia como pilotos, recae sin duda en la idoneidad de las decisiones tomadas. Me atevo a afirmar, sin miedo a equivocarme, que todos hemos pasado y seguimos pasando casi a diario por el duro y crucial trance de decidir entre GO/NO GO.
     La secuencia lógica y normal previa a cualquier vuelo, debería comenzar por el estudio pormenorizado de las condiciones metereológicas y de visibilidad reinantes en el punto de despegue, en el punto de aterrizaje y en ruta, pero en la operación de lucha contra incendios, la simple consulta de la información metereológica fiable  y actualizada, a veces puede llegar a convertirse en una odisea y en un quebradero de cabeza para una tripulación medianamente preocupada.

     Las bases forestales, casi nunca están ubicadas en zonas cómodas para el vuelo, puesto que el patrimonio forestal a defender, suele estar relativamente alejado de la civilización. Esta ubicación periférica, conlleva una serie de problemas añadidos, como pueden ser la mala cobertura telefónica ó el escaso e incluso a veces nulo acceso a la señal de internet. Por supuesto, y salvo excepciones muy puntuales, dichas bases también suelen estar en la mayoría de los casos en zonas elevadas del terreno en relación con el entorno que las secunda, por lo que los datos referidos al techo de nubes ó al alcance visual horizontal del aeródromo ó la población más cercana, podrían llegar a ser engañosos. Pueden ser orientativos, pero nunca definitivos, con el agravante de que dentro del radio de acción para la operación LCI de una aeronave, se suelen cobijar una ó varias cadenas montañosas, y todos sabemos lo que significa la mala

En el desarrollo de las Operaciones de Lucha Contraincendios (LCI), no sólo la meteorología aparece como elemento hostil y amenazante, sino que la reducción notable de la visibilidad a causa del humo generado por los propios incendios, nos han puesto a más de un piloto en serios aprietos, ó en una encrucijada muy comprometida a la hora de decidir acerca de  la viabilidad de la misión encomendada.

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meteorología en la montaña. Mención especial merece la presencia de tormentas en la zona de actuación, de hecho,  el aparato eléctrico,  irrumpe como desencadenante de  muchos de los incendios que combatimos a lo largo de una campaña estival, sobre todo en las zonas cordilleranas.
     En el desarrollo de las Operaciones de Lucha Contraincendios, no sólo la meteorología aparece como elemento hostil y amenazante, sino que la reducción notable de la visibilidad a causa del humo generado por los propios incendios, nos han puesto a más de un piloto en serios aprietos, ó en una encrucijada muy comprometida a la hora de decidir acerca de  la viabilidad de la misión encomendada.

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     Existen otros dos factores que juegan completamente en contra de la tripulación a la hora de abordar este tipo de decisiones, los cuales difícilmente pueden ser mitigados ó atenuados, y son los siguientes:
  • La premura para el despegue desde el momento en que se recibe el aviso.
  • Las presiones comerciales que existen para el cumplimiento de la misión.
     Desde que se recibe el aviso para una intervención, el reloj comienza a correr, y hay un tiempo máximo, pasado el cual, si no se ha despegado, acarrea sanción económica para la empresa operadora. Los incendios no son a la carta, apareciendo cuando menos te los esperas en el lugar más insospechado, y seguramente con las peores condiciones ambientales posibles, que para eso Murphy es Murphy, y siempre está al acecho. De ahí,  la importancia de un estudio  previo y concienzudo de las condiciones metereológicas y de visibilidad en nuestra zona de influencia, y de ahí también, los problemas en que puede incurrir la tripulación por el simple hecho de no poder llevar a cabo ese estudio.
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     La presión comercial  y la autopresión, son factores que en ocasiones podrían llegar a distorsionar nuestra apreciación real de las condiciones de visibilidad frente a nuestras capacidades. Está claro que la presión comercial existe, y que nuestros clientes siempre van a querer que volemos, sean cuales sean las condiciones. Ellos pagan por un servicio, y aún sin mala fe, a veces te presionan hasta límites insospechados. Por otra parte, el colectivo de pilotos, es un colectivo de egos. Siempre estamos compitiendo por ver quién vuela más horas, quién lanza más descargas, quién toma a más altura etc....y esa competitividad mal entendida, nos puede conducir a que nos exijamos más de lo recomendable y que forcemos más de la cuenta a la hora de tomar una decisión del tipo que nos atañe.                                              
     Todos estos factores, así como muchos otros que me dejo en el tintero, hacen que nuestra toma de decisiones adquiera una dimensión más trascendental si cabe, y por desgracia, éso no se enseña en las escuelas. En las escuelas te empapan de  todos los conocimientos y te dan la preparación  para que haciendo uso de los mismos, puedas llegar a tomar buenas decisiones, pero sólo el sentido común, y la acumulación de experiencias vividas, y no siempre positivas, harán que alcances un nivel de madurez aceptable en tu propia gestión de los riesgos.

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     Para concluir, quiero dar tres pinceladas a modo de consejo, que si bien no son dogma, a mí de momento me han ayudado mucho a la hora de enfrentarme a una toma de decisiones complicada:
  • En la medida de lo posible, haz un estudio previo detallado de las condiciones ambientales y de visibilidad que te puedas encontrar durante tu tiempo de operación (incluso en un punto de toma alternativo).
  • Cualquier duda acerca del cumplimiento , es suficiente motivo para cancelar la misión.
  • Siempre es preferible estar abajo deseando estar arriba, que estar arriba deseando estar abajo.                                                                          


                                       Por Juan Carlos García Rodríguez
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Prevención de accidentes en Mantenimiento Aeronáutico

Mucho menos en lo que refiere al "error humano" en el mantenimiento de aviones. Luego, Boeing nos presentó en los años '90 el programa MEDA, Maintenance Error Decision Aid, que nos abría un gran horizonte frente a nuestros ojos. Una herramienta. Alguien, con mucha autoridad, decía que no éramos los técnicos el problema. Que era posible equivocarse pero que no caería la culpa sobre nosotros si habíamos actuado honestamente.
     Quizás para los jóvenes que hoy obtienen su certificación EASA no

     Hace muchos años atrás, cuando comencé mi desarrollo en la educación aeronáutica, y posteriormente al iniciar mi andadura ya dentro de una organización de mantenimiento en una compañía aérea, no se hablaba de "seguridad operacional" mucho menos de SARP, prevención de accidentes y todas esas cosas. Si bien la NASA tenía datos que reforzaban la necesidad de atacar el problema de los errores en la industria aeroespacial, nosotros, los técnicos de los confines del mundo poco hablábamos de ello.

"Conciencia aeronáutica"

visualicen lo duro que era tratar de no equivocarse, y si lo hacíamos, no ser juzgados como "malos" humanos. Cuando queríamos anteponer la seguridad aérea a los designios comerciales solíamos decir que teníamos "Conciencia Aeronáutica". Que no es otra cosa que lo que hoy conocemos cómo Seguridad Aérea, Seguridad Operacional, MRM, SRM, etc. Teníamos conciencia que si no éramos consecuentes con la responsabilidad que teníamos en nuestra tarea podríamos hacer mucho daño.
     En Operaciones de Vuelo primero existió PREVAC, prevención de accidentes, pero para mantenimiento esto significó dar un salto muy grande en dónde los procesos de mantenimiento comenzaron a analizarse desde un aspecto más psicológico. Poniendo por delante al "ser humano" y su falibilidad intrínseca, pero principalmente potenciando sus habilidades. 
    
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"seres humanos". Los ambientes saludables, las herramientas adecuadas y los procesos contrastados evitan que el TMA improvise. Nunca debemos estar en la disyuntiva entre priorizar el aspecto económico o la seguridad aérea. Esta vale mucho más y va siempre por delante porque vale vidas de otros humanos, y cada vida es irremplazable. En mi trabajo tengo una premisa, debo llegar a casa y por la noche poder dormir. Si mi conciencia no me lo permite es porque habré hecho algo mal o no estoy seguro de haberlo hecho bien. Para lograrlo debemos utilizar los medios y la documentación homologada por los fabricantes de aviones y las autoridades aeronáuticas.

Mi "conciencia aeronáutica" debe estar limpia.

     Cómo suelo decir cuando imparto cursos de MRM, "La seguridad aérea, comienza en la tierra". Es muy grande la responsabilidad que entraña nuestra actividad como TMA's. Tal es la importancia que tiene nuestra actividad en otros países que nos llaman "Engineer". Es más, y Uds. me darán la razón, lo que exige la Parte 66 de EASA se acerca a unos conocimientos que deberían llevar un título más representativo que TMA. Por ello, al menos, deberíamos estar orgullosos de ser TMA's y lo que ello implica.

     Hace apenas unos días, con mis hijos hablaba de mi trabajo, y les decía que yo era "Doctor de aviones". Debemos ser intuitivos y mantener a la vez protocolos de trabajo. Sostener la regulación que nos ampara, y trabajar para evitar incidentes y accidentes. Mantener la salud innata de un avión que no es más que sostener la aeronavegabilidad continuada de una aeronave.

     Hoy en día en toda regulación de aviación mundial se impone el MRM y es obligatorio para las organizaciones vernos cómo un factor sensible y propenso a equivocarse, pero no porque seamos irresponsables, lo hacen porque somos simplemente

Cómo suelo decir cuando imparto cursos de MRM, "La seguridad aérea, comienza en tierra". Es muy grande la responsabilidad que entraña nuestra actividad como Técnicos de Mantenimiento Aeronáutico (TMA's). Es más, lo que exige la parte 66 de EASA se acerca a unos conocimientos que deberían llevar un título más representativo que TMA. Por ello, al menos, deberíamos estar orgullosos de ser TMA's y lo que ello implica.

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    Por Daniel Mansilla

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LA SEGURIDAD AEREA AHORA
(PREVENCION DE ACCIDENTES)

     La seguridad siempre ha sido el alma de nuestra profesion aeronáutica. Hubo un anuncio allá por los 70, de IBERIA, en la que yo milite durante muchos años que decía: "Iberia, donde solo el avión recibe más atenciones que usted". Y puedo asegurar que era verdad pues, al ser empresa pública entonces, no había problemas económicos para todas las necesidades de la máquina y de cualquier asunto relacionado con la seguridad.  Eso no quiere decir que ello implique la imposibilidad de algún accidente, como de hecho ocurrió en el año 85 en el monte Oiz  donde se registró uno de los dos accidentes mayores de este país, al que tuve que asistir personalmente y que jamás olvidaré.  Por cierto, unos días antes de aquel accidente por un fallo humano al volar por debajo del limite permitido en la aproximación a Sondika, comiendo con directivos de IBE, el responsable de Calidad le comentó al de Producción que estaba preocupado porque en la cabina de pilotos se registraba cierta rutina en los procedimientos y había que recuperar la tensión necesaria en ellos. Esa anécdota se refiere a lo que contaré a continuación.  Pero es indudable que un incidente o accidente pierde en probabilidad cuando se realiza como entonces un buen mantenimiento y se cuida a tripulaciones y personal de tierra para su formación, además de no tener a la economía como el único y principal objetivo empresarial, como parece la tendencia actual.  Es obvio que los resultados de investigaciones realizados en los accidentes habidos, en todos ellos, ha habido alguna conclusión que ha hecho mejorar la seguridad de una flota o de un operador al haber reacciones a esos descubrimientos que siempre dejan una estela de conocimientos. Por ello la seguridad conseguida en estos momentos en el mundo por accidentes ha alcanzado niveles de gran calidad.  Por citar un dato estadístico, considerando un periodo de la aviación moderna, el año 1973, se registraron 76 accidentes mortales en el mundo y en el decenio 2010 en adelante estamos en unos 14 aproximadamente de media. No midamos aquí la gravedad de cada uno porque lo que queremos reflejar en este artículo es la importancia de la lucha diaria contra cualquier accidente, tenga o no, fallecidos en sus consecuencias.

Es obvio que los resultados de investigaciones realizados en los accidentes habidos, en todos ellos, ha habido alguna conclusión que ha hecho mejorar la seguridad de una flota o de un operador al haber reacciones a esos descubrimientos que siempre dejan una estela de conocimientos.

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     He querido empezar comentando estas anécdotas porque quiero explicar como se ha ido mejorando en este aspecto la seguridad en cuanto a reglamentaciones europeas /EASA/ que han definido todos los procedimientos a aplicar en cada área, desde la operación, hasta el mantenimiento de avión y componentes, pasando por la formación del, personal y las obligaciones de cada uno de los responsables en cada área. Con ello se ha avanzado en organización y en definición de tareas que, unido a la vigilancia que de todo ello se hace a través de auditorías externas de cada autoridad aeronáutica de cada país, podemos decir que estamos en una situación privilegiada en Europa, comparando con otras partes del mundo que aun no han entrado en este formato de procedimientos. Aunque algunos países o estamentos se van incorporando a procedimientos similares de EASA o el FAA o que los asumen en su totalidad.  
     Pero al mismo tiempo, quiero alertar de peligros latentes que todos tenemos y que hay que reaccionar ante ellos. Aquella empresa pública que todos conocimos ya no existe. Ahora todo es privado y el dinero o el beneficio es el único objetivo a conseguir en un mundo más abierto que aquel, y que ha generado una competitividad de tipo selvático en donde el pez grande se como al chico para lo cual es necesario competir en precio y calidad de servicio. Pero quiero explicar aquí, que si son compatibles esos dos parámetros. Para ello, y debido a mis muchos años en esta profesion, puedo opinar lo siguiente, repartido entre las áreas protagonistas de cualquier operador.
    
LA AERONAVE.
- Los aviones actuales nada tienen que ver con aquellos B727 maravillosos y comodísimos que hacían el puente aéreo, con 3 motores, además o el maravilloso B747 de todos conocido.  Ahora todo es aviónica, todo es composites, software, bits, buses arinc, etc. y además reduciendo el coste de peso y combustible a 2 motores, en la mayoría de los casos, penalizando en un pequeño factor a aquel descanso psicológico de llevar 4 motores en el avión que nos trasportaba y que daba tranquilidad, y es donde aquí comienza ya el proceso de rebaja al precio de las cosas. O sea, ayudar al ahorro a las empresas.

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     Además, aquellos aviones mecánicos, con mucho metal, en su mayoría se han transformado, desde aquel A320 primerizo, origen de un cambio total de mentalidad, en máquinas aún más perfectas y con menos trabajo de mantenimiento, pero con averías, menos en número, pero mucho más complejas porque hay que entrar a veces a estudiar el software de esa caja "negra" que ha fallado y porqué ha pasado algo inesperado. Y nos podemos quedar atascados en un circuito en donde un computador determinado cumple un trabajo más complejo que aquel relé o aquel sensor que era fácil saber si se comportaba bien o mal leyendo el circuito. En resumen, la tecnología ya superada era más previsible que la actual, aun con lagunas en algún comportamiento...  Por ello los conocimientos que pilotos, técnicos de mantenimiento aeronáutico o ingenieros deben tener, son más profundos, lo que valora más al profesional que conoce más exactamente hasta donde se puede llegar con una máquina para que vuele en perfectas condiciones, o sea, con la aeronavegabilidad exigida.  

EMPRESAS -  Después de aquel mundo de empresas públicas en donde el Estado correspondiente financiaba a las compañías, hemos pasado a que todas son privadas debido al cambio al sistema neoliberal económico que domina el mundo. Con ello, un particular puede ser propietario de una compañía operadora o de cualquier empresa relacionada con la aviación, sea de formación, de mantenimiento o de fabricación de componentes. Pero hay que cuidar muchísimo que ese propietario sea un empresario de calidad. Porque los hay que se denominan así, pero están invadidos por una cultura antigua del "pelotazo"; por lo cual creen que se puede ganar dinero de inmediato y eso ha producido varios desastres en nuestra industria en tiempos pasados. Por eso digo que hay que cuidar que el propietario de una empresa de este tipo, además de la exigencia en lo requisitos en su Formato 4 (puestos de responsabilidad en la Organización) en cuanto a su capacidad económica para llevar adelante el proyecto, debe tener conocimiento de esta profesion tan compleja y lo que supone mantener la aeronavegabilidad de cualquier componente o aeronave.

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     Y ser respetuoso con el profesional que conoce la técnica y que debe imponer sus decisiones por encima de todos, algo que ahora estamos padeciendo en todas las áreas de la vida, ya que el dinero se ha hecho con el poder de todo y se puede presionar a un profesional que tiene que pagar su hipoteca a base de amenazas por empresarios sin escrúpulos que lo único que les preocupa es el neto mensual, y puede ocasionar una decisión más barata, pero más peligrosa claro... Esto es algo que se vive y es peligrosísimo en nuestra profesion. Y hay que denunciarlo. Porque todos sabemos que la mala praxis no debe existir, pero, por desgracia, se produce a veces.  Por esos sucesos que han quebrado empresas, además de la crisis actual que ha impregnado todo, se ha reaccionado por parte de las autoridades exigiendo a los propietarios de una empresa aeronáutica un cierto conocimiento de los procedimientos y las responsabilidades que debe defender en ella, además del beneficio económico a buscar que es, obviamente, lo mas importante para un empresario.  
     Y en este capítulo es donde quiero hacer énfasis en lo dicho antes. Los profesionales que ocupan puestos de responsabilidad y aquellos que ejercen su trabajo bajo esos criterios, no son aquellos que firman lo que les pongan en un papel, sino que deben actuar con libertad para poder ejercer sus conocimientos y hacerlos valer.  Y deben ser defendidos por los colegios profesionales u organizaciones sindicales si entran en discusión. Y hay muchas formas de presionar a ese profesional por empresarios sin escrúpulos que, obviamente son los menos y cada vez más a la baja, que nadie se asuste. Porque en el mundo que estamos, de nuestro entorno, hemos conseguido que los procedimientos se cumplan a la perfección, pero en un artículo que habla sobre la prevención de accidentes hay que contarlo todo con claridad, por qué ha ocurrido. El cerrar un diferido en falso porque cumple la fecha límite de la MEL, o el resolver una avería "NO GO" con una resolución que sabemos no la repara, para no castigar con un retraso a los pasajeros, es algo que se ha producido y no debe volver a repetirse. Y ahí es donde el profesional, debe imponer sus conocimientos para no consentir que se firme algo que esconde una realidad no deseada. Para ello es necesario, obviamente, que ese Responsable de la Aeronavegabilidad conozca a fondo la aeronave y tenga cierta experiencia en su funcionamiento.

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     Por ello creo que el "dios dinero" al que me refiero, no debe extorsionar a un profesional que puede y debe parar un avión por necesidad técnica, aunque eso genere un coste que implique menos beneficio a la empresa. Quiero decir que en el entorno que nos movemos geográfico y de experiencias habidas, estamos seguros porque se han corregido ciertos defectos que señalo en años muy duros y que nadie debe tener temor a volar, pero, repito, la defensa de los profesionales debe existir para que no se relajen las costumbres, porque el ser humano es propicio a relajarse si no se tensa su trabajo de forma continua. Hoy en día lo vemos con lo que está pasando con la corrupción y la judicatura. El hecho de no haber actuado nunca contra un corrupto ha generado un ambiente indeseable en aquellos que juzgan y castigan. Hay que presionar a las personas para cumplir adecuadamente con sus responsabilidades porque el relajo es el peor amigo de un accidente.  Un amigo mío de esta profesion decía que lo peor que puede ser un jefe es ser "un quieto", o sea, aquel que nunca dice o toma acción en nada y deja hacer. Es mejor aquel que está acechando para que el trabajador no se descuide, aunque a veces enfade su presión. Y en nuestro trabajo, doblemente importante. Pero acechar respetando siempre al profesional y su decisión técnica.   Porque la competitividad se ha convertido en lucha por el precio más barato. Nadie parece fijarse en la calidad, pero si en lo que le cuesta el billete. Pero hay que tener cuidado con demasiadas baraturas. Por detrás de ellas siempre hay algo. Y es fácil comprenderlo en la vida normal. Si nos compramos unos zapatos de 30 €, lo más probable es que a medio plazo nos hayan hecho daño en los pies con lo que lo barato resulta caro porque tenemos que comprarnos otro par no calculado. Y con ello no culpo a las llamadas empresas "low cost" que, en general, disponen de aviones nuevos, cumplen los procedimientos y se han creado bajo conceptos distintos a los de aquellas empresas públicas que cumplían otra misión.  Por lo tanto, sus costes son menores, pero dentro de un límite. Y la competitividad es peligrosa. Hemos visto hace poco un accidente de algún avión que no llegaba a destino por falta de combustible. Pero no se tome esto como una alarma, sino como un aviso a profesionales para que no cedan en aquellas presiones que rebajen demasiado la calidad. Repito, la calidad y el precio son medibles y, a veces, poco miscibles... Cuando murió mi madre, mi padre iba a comer el menú del día al lado de su casa y solía preguntar si la merluza era fresca. Obviamente le decían que sí, pero es engañarse a sí mismo...

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FORMACION. - Es importantísimo que la formación de las personas que atienden la operación del avión sea de calidad. Eso quiere decir que no debemos cumplir con un papel y un diploma sino asegurarnos que el piloto o el TMA (técnico de mantenimiento aeronáutico) o el ingeniero, ha adquirido los conocimientos necesarios para enfrentarse a los problemas de la máquina. Ya sabemos que la experiencia redondea esos conocimientos, pero hay que reciclarlos y cumplir los refrescos de cada materia con interés y no solo por tener un papel demostrativo de cumplir el requisito. Aquellos que tenéis hijos en edad escolar preguntáis frecuentemente cuando vienen de examen que tales notas tienen, pero pocas veces les preguntamos si han aprendido algo nuevo. Muchas veces, las prisas y, sobre todo el precio de la formación puede hacer peligrar una formación de calidad con prácticas verdaderamente realizadas y supervisadas por personal preparado. Y si es curso presencial mejor, aunque he de reconocer que hoy en día la formación on line ha adquirido una calidad extraordinaria, pero hay que asistirla con dedicación total y de forma rigurosa.  
     Todo esto lo escribo porque las decisiones que hay que tomar actualmente en un avión son más complejas que antes porque, incluso pueden aparecer averías no contempladas en la preparación de las personas. Los mismos fabricantes se enfrentan alguna vez a sucesos inesperados en el "trouble shooting" contemplado en los propios manuales o por el Departamento Técnico. En informes de accidentes vemos que la formación de un piloto actualmente debe ser muy alta. Siempre decimos que nunca pasa nada. Los aviones son casi perfectos y es verdad. ¿Pero que hacemos cuando pasa?  Y para ello quizá no baste un examen de materias conocidas. Puede que haya que ver en que situación se encuentra un piloto psíquicamente o como está la empresa en cuanto a seguridad de empleo. Eso también afecta, y lo hemos visto en el accidente de los Alpes del año pasado. Creo que el cambio en la tecnología actual afecta mucho a los pilotos, en cuanto a la toma de decisiones en situaciones inesperadas en momentos críticos.

SUGERENCIAS. - Sabemos que la CIAIAC tiene informes muy completos sobre la prevención de accidentes que conviene leer. Pero yo estoy tratando este articulo desde mis muchos años en la línea tratando directamente con la máquina y, por ello, quiero trasladar desde aquí una sugerencia no ya a AESA, sino a la propia EASA para que las auditorías externas realizadas a operadores sean menos documentalistas y más realistas, incluyendo entrevistas a personal, para conocer los problemas empresariales y ahondando en la situación de la empresa. Las documentaciones en general están bien y ahí es donde puede maquillarse alguna mala praxis y eso es lo que se debe captar en una auditoria en la que algo se sospeche

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     Y mas cuando nacemos al problema de los drones donde aparecerán operadores en masa, con una reglamentación aun en fase primaria en donde no se producirán normalmente accidentes con desgracias humanas, pero si se pueden crear problemas con objetivos no deseados o mal utilizados.  
     También ante el trabajo real del día a día, quiero exponeros lo que debería mirarse muy a fondo para aprobar la aeronavegabilidad de una aeronave, ya sea en la prevuelo, realizado por la tripulación técnica. En donde, hay que observar ciertos ítems con mayor interés que el solo hecho de contestar a una check list.. que, por cierto, hay que realizarla no de forma rutinaria, sino ocupándose de lo que en realidad allí se expone:
    • Repaso de los diferidos abiertos. Poniendo énfasis en los que encierran un problema en mandos de vuelo, tren o motores o indicación de combustible. Por qué están abiertos y comprobación de días de vuelo según MEL.
    • Historial de vuelos atrás, con averías sospechosas para ver cómo reaccionar ante una posible repetición.
    • Prueba test del TOWS en aquellos aviones que no la obligan.
    • Comprobación de TCAS.
    • Estudio de aeropuerto de llegada y sus alternativos.
    • Comprobación que la relación entre pilotos es adecuada.  
     Son materias que quizá en algunos aviones no vienen especificadas, principalmente en la aviación general, y que conviene tener presente porque los fallos de esos componentes han originado incidentes o sustos a más de uno. Y alguno de ellos ha originado un accidente.  
     Espero que este articulo os haya dejado huella en cuanto a la incorporación a una empresa en la que debe imponer la importancia de tus conocimientos, firmar la entrega de una revisión, firmar una tarea de esa revisión, firmar un log book con resolución de averías, firmar el cierre de un diferido, o firmar la apertura del mismo, todo ello implica la aeronavegabilidad exigida. Y no busquemos culpables en terceros. Todos somos responsables de lo que firmamos. EASA o AESA nos dicta nuestras obligaciones, pero somos todos nosotros los que debemos hacerlas valer añadiéndoles el valor de nuestra buena gestión. Y el empresario a generar empleo que es su obligación.
     Los cursos de TERAS AVIACION, que actualmente dispone en estas materias, son actualmente un gran trabajo y aporte en beneficio de la Seguridad que hay que imponer en este mundo tan cambiante y con las nuevas tecnologías en progresión infinita.

                                      Por César Moya Villasante
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  2. Curso superior de especialización en investigación de accidentes e incidentes de aviación y la seguridad operacional.
    • Consta de 14 módulos (13 online y 1 presencial de 3 días).
  3. Curso avanzado sobre la seguridad operacional y la investigación de accidentes e incidentes de la aviación.
    • 30 días online + 3 días presencial
  4. Curso de introducción a la investigación de accidentes e incidentes de aviación.
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